DISCURSO DR. PATTERSON
Hola, me gustaría que esta presentación fuera interactiva. Con esto quiero decir que si tenéis algún comentario o pregunta a lo largo de mi presentación no dudéis en hacerlo. Mi presentación trata sobre la enfermedad de NPC y el tema del diagnóstico prematuro y las pruebas en los recién nacidos, que se está convirtiendo en una tema candente, porque mediante un análisis de sangre podríamos detectar la enfermedad de forma prematuro.
También me gustaría introducir el concepto de Noise (ruido). Creo que es algo importante que debemos tener en cuenta cuando hablamos de trastornos relacionados con NPC. Quiero resaltar que es muy importante recordar, para mí como médico y para vosotros como padres, que la enfermedad Niemann Pick es tratable. No existe ninguna enfermedad que no sea tratable. Y es importante porque hay muchas enfermedades que no podemos curar en 2010 pero podemos tratar a todo el mundo y mejorar la calidad de vida de los niños y adultos afectados con NPC, al igual que la de sus familias.
Me gustaría mencionar el estudio que comenzó a mediados de los años 90 con niños con demencia en el Reino Unido. Se trata de un estudio que no todo el mundo conoce.
Voy a hablar del tema del diagnóstico prematuro. Uno de los principales problemas al que siempre nos enfrentemos es el del diagnóstico prematuro de la enfermedad. La enfermedad de NP es una de las muchas enfermedades degenerativas. El otro día leía un artículo que se publicó en 1993 y ya en esa época había una lista de 600 enfermedades en niños clasificadas como neurodegenerativas, y por supuesto ese número ha aumentado desde entonces. Nadie puede recordarlas todas, por lo que es muy importante dar a conocer esta enfermedad para que haya conocimiento de ella. Siempre que alguien me pide dar una charla sobre este tema estoy dispuesto a hacerlo y casi siempre alguien me llama o me cuenta el caso de alguien. Dedicar mi tiempo a dos pacientes es una muy buena inversión de tiempo para mí.
El otro enfoque que comentaba el otro día con mis compañeros es el de utilizar la tecnología que está a nuestro alcance para crear un sistema mejor. Hoy en día utilizamos tecnología muy sofisticada pero en algunos aspectos vamos retrocediendo. Por ejemplo, en muchos centros sanitarios están empezando a adoptar el historial médico de forma electrónica. No se cómo funciona en el Reino Unido, pero en E.E.U.U no hay ningún sistema, por lo que el mismo paciente puede tener diferentes historial médicos en diferentes centros. Pueden ver a diferentes especialistas y el médico de cabecera ni saberlo.
La tecnología esta ahí pero aún no la hemos adoptado, principalmente por el coste que supone, aunque también por otras razones. La realidad es que no estamos utilizando estas herramientas electrónicas como deberíamos. Una manera simple de ponerlas en práctica sería utilizarlas para recetar. Me siento bastante afortunado de trabajar en un centro que cuenta con un sistema de historial médico desde los años ’30. Si recetas algún fármaco a un paciente que es alérgico al mismo, el sistema electrónico te avisa de que no puedes recetarlo. O si recetas un fármaco que produce reacción con otro, el sistema también te avisa de que no puedes recetarlo. Se trata de un sistema para prevenir errores médicos. Los errores médicos son una de las causas de mortalidad y morbilidad. Existe una estimación de alrededor de 100 fallecimientos al año en E.E.UU por errores médicos. Y es por eso que deberíamos utilizar la tecnología para corregir estos problemas. Y además ¿por qué no usarla para mejorar el diagnóstico prematuro? Podríamos utilizar software, de manera que cuando los pacientes presentan ciertos síntomas, éste nos avisaría de la existencia de enfermedades como NPC o muchas otras. Creo que este es un campo en el que tenemos que dar un paso adelante.
Hay que transmitir esta idea. No hay ningún médico que pueda recordar y saber todo, por lo que tenemos que utilizar estas herramientas, sobre todo para un diagnóstico prematuro. No todo el mundo sabe o conoce estas enfermedades y la tecnología puede ayudar y mucho.
¿Por qué es importante un diagnóstico prematuro? Básicamente, porque si el paciente presenta algún trastorno o síntoma, éste quiere saber lo que le ocurre lo antes lo posible. Aunque en este tipo de enfermedades se desconoce lo que va a suceder en el futuro, un diagnóstico prematuro ayudaría a predecir el tipo de problemas que van a aparecer, con lo que la familia puede entender la enfermedad y anticipar la manera de tratarla. Cuanto antes se conozca el diagnóstico mucho mejor. La mayoría de los padres quieren conocer el diagnóstico lo antes posible, principalmente porque el tiempo de espera hasta conocer el resultado es agonizante, además del gasto económico que supone. Normalmente, el tiempo que transcurre hasta diagnosticar estas enfermedades es de 4 años. Y durante ese tiempo, las familias no pueden hacer nada. Es un tiempo de pruebas y más pruebas, viajes, gasto de dinero, todo para conseguir una respuesta. Es por eso que un diagnóstico prematuro evitaría todo esto. Existen varias terapias con potencial que se están probando con ratones, y si tienen efectividad en humanos queremos saberlo lo antes posible. Cuanta más espera, más células se pierden y no existe ninguna terapia para reemplazarlas, por lo que debemos actuar lo antes posible. Miglustat es un fármaco que está disponible. Y en mi opinión, ayuda, al menos a algunos pacientes, probablemente no a todos, dependiendo de lo avanzada que esté la enfermedad.
Hay otro aspecto relacionado con el diagnóstico prematuro y es el asesoramiento genético. Muchas familias tienen más de un niño afectado. He hablado con algunas de ellas y todas están de acuerdo en que les hubiera gustado tener un diagnóstico cuando el primer niño nació y no esperar hasta que tuvieron 2 o 3 niños afectados.
Otro campo importante es el de si finalmente encontramos los biomarcadores, ¿es posible utilizarlos en pruebas para recién nacidos? De ser así, esta sería una buena manera de saber la incidencia de la enfermedad.
El tema de las pruebas a recién nacidos está muy candente en EEUU y existe una competición entre Estados para ver cuál es el que pude hacer las pruebas para mayor número de enfermedades. Mississippi está siempre a la cola en lo que se refiere a avances, pero en este caso el sistema sanitario está realizando pruebas a recién nacidos de hasta 50 enfermedades. Y esto gracias a una técnica que permite que una pequeña muestra pueda ser analizada para diferentes biomarcadores de manera bastante eficiente. El problema es que hay que desarrollar un programa de seguimiento, porque el resultado de la prueba en el recién nacido no te dice lo que va a ocurrir en el futuro. ¿Cómo diagnosticas a alguien que no va a desarrollar los síntomas hasta los 30 o 40 años? No tenemos una respuesta para eso. Por tanto las pruebas en el recién nacido tiene gran potencial y ofrecen la posibilidad de controlar la incidencia de la enfermedad, pero presentan algunos retos.
Algunos de ellos se han visto reflejados en EEUU con la enfermedad de Crapier/Craver, una enfermedad de almacenamiento lisosómico originada por la deficiencia de una enzima. Es una enfermedad muy severa y los niños tienen una esperanza de vida de 7 años. Los científicos han descubierto que si implantan la enzima cuando el bebé tiene 3 semanas, los niños no desarrollan la enfermedad durante los dos primeros años de vida, sino hasta que tienen 5, 6 o 7 años. No se desarrollan con normalidad, pero sobreviven, aunque con problemas neurológicos. Los científicos le han realizado las pruebas a más de un millón de bebés durante un periodo de 4 años. Y lo que han descubierto es que la forma clásica de la enfermedad se da en 1 de cada 100.000 casos, probablemente como en el caso de Niemann Pick. Pero, también han descubierto que hay un mayor número de niños que presentan niveles intermedios de actividad enzimática, es decir, que no presentan los niveles tan bajos como los de la forma clásica pero sí mutaciones en el gen, lo que predice que puedes desarrollar la enfermedad más tarde. Entonces viene el problema de qué decir a esos padres. Y es por eso que se han desarrollado protocolos para hacer un seguimiento de esos niños.
A partir de esto, muchos Estados están empezando a poner en práctica estas pruebas para 6 enfermedades lisosomáticas. Por eso tenemos que estar preparados y estar al tanto de lo que está sucediendo.
Otro problema es el tema ético. Algunas familias no quieren saberlo y se molestaron al saber que se les ha hecho la prueba a sus hijos.
Alguien en el público pregunta:
– ¿Estas pruebas son obligatorias?
Dr. Patterson responde:
– Sí, lo son. Y otro factor a tener en cuenta es que estas pruebas no proporcionan un diagnóstico. Si el resultado de la prueba es positivo, se necesita una segunda muestra para dar un diagnóstico. Y ese es otro problema, porque durante un tiempo la familia está preocupada pensando en la posibilidad de que su hijo puede tener esta enfermedad.
Alguien del público comenta:
– Asumiendo que tenemos un biomarcador fiable para una prueba neonatal, que se confirma posteriormente con un análisis genético, nos enfrentamos ante un conjunto de resultados. Supongo que habrá que desarrollar un programa de seguimiento.
Dr. Patterson responde:
Por supuesto. Pero ahí está el problema, que en estas enfermedades no se sabe que va a suceder en el futuro porque algunos pacientes desarrollan la enfermedad a los 50 o 60 años de edad.
Dr. Ory comenta:
El seguimiento es muy importante para determinar si la prueba inicial ha dado un falso positivo, dado que ésta no es siempre precisa. Después viene la identificación de marcadores genéticos y bioquímicos productivos que ayudan a la hora de ofrecer asesoramiento a las familias.
Dr. Patterson:
Como he comentado, no tenemos respuesta para esto, pero quiero que la gente tenga conocimiento de lo que está sucediendo.
Otro concepto que quería explicar es la palabra “noise”. Con “noise” me refiero a los síntomas e indicios que no se atribuyen directamente al progreso primario de la enfermedad. En el caso de NPC , a pesar de que los ataques o la cataplejía forman parte del proceso subyacente de la enfermedad, éstos se pueden modificar. En la mayoría de los casos se pueden controlar. Entonces, a la hora de entender qué sucede en relación con el progreso de la enfermedad, se puede pensar en “noise”. Por ejemplo, si estamos realizando un estudio y suministramos a un paciente un fármaco A, cualquiera que sea, y al mismo tiempo se controlan los ataques y el paciente mejora. Entonces, ¿es el fármaco A o es control de los ataques? ¿Es el “noise”? Esto es algo importante.
Los problemas con el sueño son otro tema. Muchos de vosotros que tenéis hijos con NPC sabéis que algunas veces duermen por el día y están despiertos durante la noche. Todos sabemos el efecto que la falta de sueño produce en el rendimiento de la persona.
Otro punto a tener en cuenta relacionado con el “noise” son las infecciones. Todos sabemos que cuando tenemos la gripe, sentimos que los pulmones no funcionan bien. Imagínense en personas que tienen el sistema nervioso dañado, lo que significa que la capacidad de reserva es muy limitada, y simplemente con un resfriado o infección de oído se sienten mucho peor que otra persona normal con un resfriado. En este caso eso es “noise”. Se trata de un deterioro de algún mecanismo de funcionamiento producido por factores externos y no por la enfermedad de NP.
El estreñimiento. Estoy seguro de que conocéis el problema del estreñimiento con vuestros hijos. Conozco casos en los que los ataques han empeorado debido al estreñimiento. Los niños sienten bastante dolor algunas veces. Eso es una causa de “noise”.
Otro factor es la fatiga en los desplazamientos y viajes. Si realizamos un estudio entre la gente que tiene que viajar distancias largas, es muy normal estar agotado. Eso también es “noise”. Y, ¿por qué es importante? Es importante si queremos minimizar los síntomas. Y me refiero a la calidad de vida. Y es por eso que quiero que seáis conscientes de estos problemas para mejorar la calidad de vida de vuestros hijos al igual que su rendimiento. Si se realizan estudios y no se hace un seguimiento del “noise”, es posible que los efectos positivos o negativos se atribuyan al fármaco o tratamiento administrado, y sin embargo es “noise” lo que está funcionando de manera subyacente. Por eso se trata de un concepto que debemos reconocer y controlar.
Volviendo a lo que comenté anteriormente, quiero resaltar que NPC es una enfermedad tratable. Existen muchas terapias no farmacológicas que son muy importantes, además de terapias fármaco-sintomáticas. Un ejemplo es el de la fibrosis cística, una de las enfermedades de muerte prematura. Cuando empecé mis estudios de medicina en 1976, esta enfermedad era letal en la infancia y no hay había casos en la edad adulta. Un estudio muestra que la esperanza de vida ha aumentado de 31 a 37 años en la última década. No existe ningún fármaco que modifique la enfermedad de fibrosis cística, es decir no existe ninguna cura, pero lo que ha producido el aumento en la esperanza de vida es la terapia sintomática y el desarrollo de ciertos tratamientos estandarizados. No se trata de una enfermedad neurológica pero si de una enfermedad letal progresiva. Por eso, creo que hay muchas cosas que se pueden hacer. Existe un libro que explica algunas pautas y directrices de cómo tratar a los enfermos con NPC. Pero algunos de vosotros se preguntarán si tenemos pruebas de estas pautas. Pues la respuesta es no, pero tenemos que empezar de alguna forma, por eso creo que el libro es una herramienta bastante valiosa. Si todo el personal involucrado en el cuidado de estos enfermos es consciente de estas directrices, los resultados serán mucho mejores.
Me gustaría volver al estudio que comenté al principio que comenzó en el Reino Unido en los años 90. Se estableció una unidad de vigilancia e incluyeron a niños menores de 16 años que ya padecían la demencia y que cumplían 3 requisitos:
– Deterioro progresivo durante más de 3 meses.
– Pérdida de la habilidad intelectual y del desarrollo.
– Desarrollo de síntomas neurológicos anormales.
En el periodo de 12 años, estudiaron a más de 2600 casos. 1114 de ellos tuvieron un diagnóstico confirmado. 147 enfermedades diferentes y 6 grupos de diagnóstico más comunes: (Ver diapositiva en la siguiente página).
Hubo más casos en las zonas del Reino Unido con mayor índice de consanguineidad. Y este es el caso en la mayoría de las enfermedades raras. Durante el periodo de 12 años, encontraron 38 casos de demencia en NPC, ocupando el puesto número 8 dentro de una lista de 14 enfermedades diferentes. Estos índices proporcionan una idea de la incidencia.
Como ya no me queda más tiempo, lo voy a dejar aquí. Gracias por vuestros comentarios. Si necesitáis consultarme algo estoy a vuestra disposición. Gracias por invitarme, es siempre un placer y privilegio estar aquí.