TERAPIA DE SUSTUTUCION ENZIMATICA NP TIPO B

 

DISCURSO SCHUCHMAN: TERAPIA DE SUSTITUCIÓN ENZIMÁTICA NP TIPO B. ENSAYOS CLÍNICOS

En primer lugar me gustaría agradecer a Genzyme por la oportunidad de poder llevar a cabo este ensayo clínico. Algunos de vosotros quizás conoce lo que es la terapia de sustitución enzimática, pero me gustaría aclarar que esta terapia no consiste en introducir la enzima en el cuerpo, sino introducirla en el lugar adecuado. En este caso se trata de la sustitución de la enzima esfingomielinasa. Una vez que la enzima se introduce en el cuerpo, podemos corregir las anormalidades metabólicas y prevenir las complicaciones clínicas. Esta enzima descompone la esfingomielina, lípido muy común que se encuentra en casi todas las células.

Cuando esta enzima no funciona correctamente el colesterol se acumula en el cuerpo, por lo que la enfermedad NP Tipo B aparece por un metabolismo anormal del colesterol. Me gustaría resaltar también que la función de esta enzima no es sólo la descomposición del lípido esfingomielina sino la producción de ceramida, que es otra grasa del cuerpo. Para asegurarnos de que la enzima funciona correctamente podemos hacer un seguimiento de la ceramida como marcador, de manera que si ésta funciona debe producir ceramida.

¿Cuáles son los órganos que pretendemos tratar? En los pacientes que no presentan problemas neurológicos hay 3 órganos que necesitamos tratar: el hígado, el bazo y los pulmones. En los pacientes con problemas neurológicos también necesitamos tratar el cerebro. Existen otras zonas como los huesos y las articulaciones que también son importantes, pero no las analizamos en este ensayo.

Me gustaría hablar sobre la evolución de este programa para que sepáis en que punto nos encontramos en la actualidad. Este programa comenzó en mi laboratorio hace 20 años, con la simple identificación de la enzima esfingomielinasa. Una vez que identificamos el gen, podíamos hacer muchas cosas, entre ellas la producción de la proteína. Otra fue la creación de un modelo de ensayo con animales. En este tipo de enfermedades raras no se puede entender la patología de la enfermedad si no se prueba en ensayos con animales, al igual que la evaluación de posibles tratamientos. Hace 20 años, no había ningún modelo de ensayo con animales para la enfermedad de NP de Tipo B, por tanto creamos un modelo de ingeniería genética. Una vez que teníamos la proteína y el modelo de ensayo podíamos comenzar la evaluación clínica de la enzima. En ese momento no sabíamos si inyectando la enzima en el sistema sanguíneo alcanzaríamos el hígado, el bazo y los pulmones y, ese fue por tanto el primer paso. Y todo esto que acabo de explicar en 10 minutos nos llevó 10 años de trabajo. Una vez que lo tuvimos todo preparado empezamos a ponernos en contacto con Genzyme para trasladar esta terapia a su laboratorio. Nuestra colaboración comenzó en 1999. Genzyme tuvo que elaborar un enzima que pudiera inyectarse en pacientes, porque la que creamos en nuestro laboratorio no era apta para su uso en personas. En EEUU existe un largo proceso hasta conseguir la aprobación de la FDA. Y una vez que se obtiene la aprobación hay que llevar a cabo algunos ensayos en animales (monos, gatos, etc) para comprobar los niveles de toxicidad. Y ese fue el primer trabajo que Genzyme llevo a cabo basándose en nuestro modelo con ratones.

En 2004 Genzyme tenía preparada la enzima y toda la información necesaria para presentarla a la FDA. Recibieron confirmación bajo el título de: Uso del Medicamento para Investigación, de manera que se podía llevar a cabo el ensayo de la terapia enzimática.

Cuando recibimos la aprobación de la FDA, empezamos a trabajar en las dosis que teníamos que suministrar a los pacientes. Tardamos unos dos años en saber la toxicidad de la enzima en los ratones.

En 2007, diseñamos el Ensayo Fase I, que es un ensayo de seguridad. Lo llevamos a cabo en 2008 y finalizó en 2009. Os mostraré los resultados del mismo en breve, pero me gustaría comentar que queremos llevar a cabo el Ensayo Fase II en 2011. Así que como podéis ver, este tipo de ensayos llevan bastante tiempo.

Los ensayos que se realizan en Fase I son ensayos de seguridad. El objetivo no es tratar a los pacientes o comprobar si el medicamento o fármaco funciona. Suministramos una sola dosis de la enzima para comprobar que no ocurría nada malo. Los pacientes que recibieron la inyección recibieron control médico para comprobar que todo funcionaba bien. Una vez que se comprueba que no ocurre nada malo y que la dosis es segura, pasamos a los ensayos en Fase II, en los que los pacientes reciben la dosis cada cierto tiempo. Y es entonces cuando quizás podríamos ver respuestas clínicas y bioquímicas. En la Fase II podemos tener una idea de qué dosis son las adecuadas y con que frecuencia hay que suministrarlas, además de entender que órganos responden ante esta terapia.

Después pasaríamos a la Fase III, donde podríamos ver los efectos, tales como la reducción del volumen del bazo o mejora de su funcionamiento. Pero una vez más, todos estos estudios tienen que ser aprobados por las agencias de regulación. Tenemos que proporcionarles la información sobre la enfermedad y los resultados de estudios anteriores. En EEUU es la FDA, en Europa es la EMEA. Ellos son los que toman la decisión de cuáles son los principales objetivos que hay que alcanzar y nosotros los llevamos a cabo.

Volviendo al modelo de ensayo con ratones, me gustaría aclarar que estos ratones se diseñaron genéticamente, es decir, que no tienen el gen o la proteína como los humanos. En los humanos la proteína está presente pero no funciona, mientras que los ratones no la tienen. Esto significa que cuando les suministramos una proteína humana ésta les produce reacciones alérgicas, porque como pueden imaginar es una sustancia extraña para su cuerpo. Estos ratones reciben otro tipo de medicación para controlar estas reacciones. De manera que no es el modelo de ensayo perfecto pero es el único que tenemos por el momento.

Llevamos a cabo dos estudios, uno centrado en la prevención de la enfermedad y el otro centrado en la posible reversión de la misma.

El estudio de prevención fue simple. Empezamos a suministrar la enzima a las 3 semanas de vida del ratón y después cada cierto tiempo para comprobar si podíamos prevenir la enfermedad. En el caso de los estudios de reversión tuvimos que esperar hasta que el ratón fuera adulto, sobre unos 4 meses de edad, y entonces le suministramos la enzima para ver si podíamos revertir la enfermedad.

Lo que descubrimos es que la terapia era bastante efectiva a la hora de prevenir y revertir la enfermedad. Era efectiva en el hígado y bazo e incluso en los pulmones, aunque la respuesta en éstos era un poquito más lenta que en los otros dos órganos.

En el caso de los ratones empezamos a notar cambios biológicos y patológicos con sólo una o dos dosis. También descubrimos que no importa la dosis que le suministremos porque no se produce ningún efecto en el cerebro y los ratones siguen muriendo a la misma edad. Estos resultados nos llevaron a la idea de que esta terapia podría ser efectiva en pacientes con deficiencia de esfingomielinasa.

En relación a la patología de la terapia enzimática en el modelo con ratones podemos decir que la apariencia del hígado, bazo y pulmones de un ratón adulto es casi idéntica a la de una persona. Cuando un animal presenta la enfermedad aparecen manchas blancas en el hígado y bazo. Estas manchas son células que están rellenas de esfingomielinasa y colesterol. A medida que el animal va creciendo el número de manchas aumenta.

En el caso de los pulmones un ratón sano tiene gran cantidad de espacios abiertos, mientras que uno que presenta la enfermedad no los tiene. Esto es debido a que los espacios están rellenos de las células de grasa, de manera que impiden la entrada de oxígeno y, originan enfermedades pulmonares.

¿Qué ocurrió cuando aplicamos la terapia enzimática? Suministramos dosis de 1mg por kilo una vez a la semana y observamos que la patología del hígado y bazo mejoraron, e incluso en los pulmones pudimos ver que parte de las células de grasa desaparecieron. Estos resultados fueron bastante alentadores.

Cuando examinamos la bioquímica del ratón que recibió tratamiento pudimos ver una reducción de la esfingomielinasa en los 3 órganos, con lo que no sólo se produce una mejora sino un efecto de reversión de la acumulación de grasa.

En relación a la dosis nos dimos cuenta de que incluso administrando 0.3mg de la enzima por kilo, seguía habiendo efectos positivos en el bazo, hígado y pulmones. También suministramos 1mg por kilo, pero incluso administrando 10mg por kilo no se producía repuesta en el cerebro, es decir que no presentaron niveles de toxicidad con ninguna cantidad.

Posteriormente Genzyme elaboró la enzima para humanos diez veces mejor y más activa que la que nosotros creamos en mi laboratorio. Cuando suministramos a los ratones la enzima elaborada por Genzyme, aparecieron niveles de toxicidad con ciertas dosis. Cuando suministramos 3 mg de la enzima nos dimos cuenta de que el ratón empezaba a andar desorientado alrededor de la jaula e incluso algunos de ellos morían. Y estos síntomas aparecían con dosis iguales o superiores a 3 mg por kilo. Estos cambios estaban asociados con el aumento del nivel de la ceramida. La ceramida es un producto de reacción, de manera que la reacción funciona si la enzima produce ceramida. Hay pruebas que demuestran que un exceso de ceramida puede ser tóxico. Cuando vemos a un ratón que muere tenemos que saber cuáles son las razones y la forma de evitarlo. Por eso tenemos que ser cautos y analizar todas las reacciones si queremos aplicarlo posteriormente a humanos.

Decidimos contactar con la FDA y llevar a cabo un ensayo seguro, ya que no podemos poner en riesgo a los pacientes. Lo llevamos a cabo en EEUU y suministramos dosis a los pacientes de entre 0.3 y 1 mg por kilo. La máxima dosis fue 1mg por kilo. Se les suministró una sola dosis de la enzima y se les hizo un seguimiento para comprobar si presentaban alguna reacción.

En relación al criterio de inclusión lo primero que decidimos es que queríamos pacientes en edad adulta, por lo que se limitó a 18 años o mayores, ya que no queríamos poner en peligro a los niños. Los pacientes debían presentar un bazo de gran volumen, hígados sanos y sin historial de enfermedades cardiovasculares. Muchos pacientes se presentaron para ser evaluados y fueron excluidos porque no reunían algunas de las condiciones descritas.

Hicimos el ensayo con 13 pacientes. 11 de ellos recibieron una dosis de la enzima de entre 0.3 y 1 mg por kilo de manera aleatoria. La edad media de los pacientes era 31. Y la media del volumen del bazo era 10 veces mayor de lo normal.

¿Cuáles fueron los resultados?

En primer lugar, ninguno de los pacientes presentó cambios cardiovasculares ni problemas hepáticos. Lo que si observamos fueron reacciones inmunológicas. 4 pacientes presentaron estas reacciones. Algunos pacientes también presentaron lo que se llama efectos secundarios. Estos son efectos relacionados con el medicamento, pero desaparecieron sin necesidad de intervención médica, a excepción de uno que recibió tratamiento para los vómitos y la fiebre.

Las reacciones inmunológicas son respuestas normales del cuerpo. Éstas se originan por alguna enfermedad, infección o inyección de medicamentos, por eso también se llaman reacciones bioquímicas. Normalmente el hígado libera proteínas en la sangre porque detecta que ésta esta infectada con alguna sustancia ajena al cuerpo, y estas proteínas intentan activar el sistema inmune para combatir dicha sustancia. Estas reacciones desaparecieron a los 3 o 4 días de haber suministrado la enzima.

Hubo 2 pacientes de los que recibieron una dosis mayor que presentaron un aumento del nivel de la ceramida. Esto es lo que normalmente ocurre cuando se suministra demasiada cantidad de enzima, pero tenemos que tener cuidado porque como he comentado anteriormente, la ceramida en niveles elevados puede ser tóxica. Además, observamos un aumento del nivel de la bilirrubina. La bilirrubina es un pigmento químico que se encuentra en el cuerpo y se segrega normalmente a través del intestino. El exceso de bilirrubina en el cuerpo está normalmente asociado al color amarillento de los ojos. Y esto indica que algo no funciona bien, ya sea el hígado o la vesícula biliar. Los pacientes que recibieron dosis de 0.6 y 1 mg por kilo presentaron un amento de la bilirrubina, especialmente el que recibió la dosis de 1 mg, por lo que aprendimos que no podemos suministrar esta dosis en futuros ensayos.

Con respecto a los efectos secundarios, no encontramos ningunos en los pacientes que recibieron dosis bajas. Un paciente que recibió 0.3 mg por kilo tuvo nauseas, fiebre y también dolores musculares. Dentro del grupo de pacientes que recibieron 0.6 mg por kilo, hubo un paciente con dolores en las piernas, caderas y abdomen. Y el dolor de las caderas persistió durante 4 días. El paciente que recibió 1 mg por kilo también tuvo nauseas y vómitos y necesito asistencia médica para la fiebre y color amarillento de los ojos, debido al exceso de bilirrubina.

Todos estos efectos se resolvieron en 72, excepto el paciente con dolores en las caderas que persistió durante 4 o 5 días.

Conclusiones

En primer lugar, hemos obtenido mucha información nueva. Es la primera vez que se experimenta con la terapia enzimática en humanos con deficiencia de la enzima esfingomielinasa. Lo que descubrimos es que hasta 1 mg por kilo la enzima no produce ningún síntoma de enfermedad cardíaca o hepática. Lo que si produce es un aumento de la bilirrubina y reacciones inmunológicas y, es precisamente en base a este aumento que descubrimos que la máxima dosis para futuros ensayos es 0.6 mg por kilo. Por tanto la realización de este ensayo ha sido esencial, ya que hemos aprendido cómo utilizar la enzima y cómo administrarla de forma segura.

En este momento estamos diseñando la Fase II. Aún tenemos que determinar la dosis, el número de pacientes y, una vez que lo tengamos claro tenemos que presentarlo a la FDA para su aprobación. Esperamos tenerlo todo listo para 2011. Y ahora si tenéis alguna pregunta.

1. – ¿Tuvisteis en cuenta las reacciones alérgicas en el caso de estos pacientes?

– En el caso de los ratones las reacciones alérgicas aparecieron porque no tienen la enzima, por lo que su cuerpo responde ante alguna sustancia ajena a su cuerpo. Pero en el caso de estos pacientes la proteína existe pero no funciona.

2. – Sabemos que unos de los síntomas de la enfermedad de NP Tipo B es el bazo de gran volumen. Mi pregunta es si esta terapia enzimática reducirá el tamaño del bazo.

– Pues esa es nuestra esperanza. No podemos saberlo basándonos en el ensayo Fase I, pero ese es definitivamente uno de nuestros objetivos.

3. – ¿Tienen alguna idea sobre el criterio de selección de los pacientes?

– Tenemos que hablarlo con la FDA, con los pacientes, porque el criterio de selección de este tipo de enfermedades raras es siempre un reto.

4. – ¿Se va a limitar a mayores de 18 años?

– No lo sabemos. Depende de lo que decida la FDA.

 

Muchas gracias.

 

 

 

DR. PATTERSON

 

 

DISCURSO DR. PATTERSON

Hola, me gustaría que esta presentación fuera interactiva. Con esto quiero decir que si tenéis algún comentario o pregunta a lo largo de mi presentación no dudéis en hacerlo. Mi presentación trata sobre la enfermedad de NPC y el tema del diagnóstico prematuro y las pruebas en los recién nacidos, que se está convirtiendo en una tema candente, porque mediante un análisis de sangre podríamos detectar la enfermedad de forma prematuro.

También me gustaría introducir el concepto de Noise (ruido). Creo que es algo importante que debemos tener en cuenta cuando hablamos de trastornos relacionados con NPC. Quiero resaltar que es muy importante recordar, para mí como médico y para vosotros como padres, que la enfermedad Niemann Pick es tratable. No existe ninguna enfermedad que no sea tratable. Y es importante porque hay muchas enfermedades que no podemos curar en 2010 pero podemos tratar a todo el mundo y mejorar la calidad de vida de los niños y adultos afectados con NPC, al igual que la de sus familias.

Me gustaría mencionar el estudio que comenzó a mediados de los años 90 con niños con demencia en el Reino Unido. Se trata de un estudio que no todo el mundo conoce.

Voy a hablar del tema del diagnóstico prematuro. Uno de los principales problemas al que siempre nos enfrentemos es el del diagnóstico prematuro de la enfermedad. La enfermedad de NP es una de las muchas enfermedades degenerativas. El otro día leía un artículo que se publicó en 1993 y ya en esa época había una lista de 600 enfermedades en niños clasificadas como neurodegenerativas, y por supuesto ese número ha aumentado desde entonces. Nadie puede recordarlas todas, por lo que es muy importante dar a conocer esta enfermedad para que haya conocimiento de ella. Siempre que alguien me pide dar una charla sobre este tema estoy dispuesto a hacerlo y casi siempre alguien me llama o me cuenta el caso de alguien. Dedicar mi tiempo a dos pacientes es una muy buena inversión de tiempo para mí.

El otro enfoque que comentaba el otro día con mis compañeros es el de utilizar la tecnología que está a nuestro alcance para crear un sistema mejor. Hoy en día utilizamos tecnología muy sofisticada pero en algunos aspectos vamos retrocediendo. Por ejemplo, en muchos centros sanitarios están empezando a adoptar el historial médico de forma electrónica. No se cómo funciona en el Reino Unido, pero en E.E.U.U no hay ningún sistema, por lo que el mismo paciente puede tener diferentes historial médicos en diferentes centros. Pueden ver a diferentes especialistas y el médico de cabecera ni saberlo.

La tecnología esta ahí pero aún no la hemos adoptado, principalmente por el coste que supone, aunque también por otras razones. La realidad es que no estamos utilizando estas herramientas electrónicas como deberíamos. Una manera simple de ponerlas en práctica sería utilizarlas para recetar. Me siento bastante afortunado de trabajar en un centro que cuenta con un sistema de historial médico desde los años ’30. Si recetas algún fármaco a un paciente que es alérgico al mismo, el sistema electrónico te avisa de que no puedes recetarlo. O si recetas un fármaco que produce reacción con otro, el sistema también te avisa de que no puedes recetarlo. Se trata de un sistema para prevenir errores médicos. Los errores médicos son una de las causas de mortalidad y morbilidad. Existe una estimación de alrededor de 100 fallecimientos al año en E.E.UU por errores médicos. Y es por eso que deberíamos utilizar la tecnología para corregir estos problemas. Y además ¿por qué no usarla para mejorar el diagnóstico prematuro? Podríamos utilizar software, de manera que cuando los pacientes presentan ciertos síntomas, éste nos avisaría de la existencia de enfermedades como NPC o muchas otras. Creo que este es un campo en el que tenemos que dar un paso adelante.

Hay que transmitir esta idea. No hay ningún médico que pueda recordar y saber todo, por lo que tenemos que utilizar estas herramientas, sobre todo para un diagnóstico prematuro. No todo el mundo sabe o conoce estas enfermedades y la tecnología puede ayudar y mucho.

¿Por qué es importante un diagnóstico prematuro? Básicamente, porque si el paciente presenta algún trastorno o síntoma, éste quiere saber lo que le ocurre lo antes lo posible. Aunque en este tipo de enfermedades se desconoce lo que va a suceder en el futuro, un diagnóstico prematuro ayudaría a predecir el tipo de problemas que van a aparecer, con lo que la familia puede entender la enfermedad y anticipar la manera de tratarla. Cuanto antes se conozca el diagnóstico mucho mejor. La mayoría de los padres quieren conocer el diagnóstico lo antes posible, principalmente porque el tiempo de espera hasta conocer el resultado es agonizante, además del gasto económico que supone. Normalmente, el tiempo que transcurre hasta diagnosticar estas enfermedades es de 4 años. Y durante ese tiempo, las familias no pueden hacer nada. Es un tiempo de pruebas y más pruebas, viajes, gasto de dinero, todo para conseguir una respuesta. Es por eso que un diagnóstico prematuro evitaría todo esto. Existen varias terapias con potencial que se están probando con ratones, y si tienen efectividad en humanos queremos saberlo lo antes posible. Cuanta más espera, más células se pierden y no existe ninguna terapia para reemplazarlas, por lo que debemos actuar lo antes posible. Miglustat es un fármaco que está disponible. Y en mi opinión, ayuda, al menos a algunos pacientes, probablemente no a todos, dependiendo de lo avanzada que esté la enfermedad.

Hay otro aspecto relacionado con el diagnóstico prematuro y es el asesoramiento genético. Muchas familias tienen más de un niño afectado. He hablado con algunas de ellas y todas están de acuerdo en que les hubiera gustado tener un diagnóstico cuando el primer niño nació y no esperar hasta que tuvieron 2 o 3 niños afectados.

Otro campo importante es el de si finalmente encontramos los biomarcadores, ¿es posible utilizarlos en pruebas para recién nacidos? De ser así, esta sería una buena manera de saber la incidencia de la enfermedad.

El tema de las pruebas a recién nacidos está muy candente en EEUU y existe una competición entre Estados para ver cuál es el que pude hacer las pruebas para mayor número de enfermedades. Mississippi está siempre a la cola en lo que se refiere a avances, pero en este caso el sistema sanitario está realizando pruebas a recién nacidos de hasta 50 enfermedades. Y esto gracias a una técnica que permite que una pequeña muestra pueda ser analizada para diferentes biomarcadores de manera bastante eficiente. El problema es que hay que desarrollar un programa de seguimiento, porque el resultado de la prueba en el recién nacido no te dice lo que va a ocurrir en el futuro. ¿Cómo diagnosticas a alguien que no va a desarrollar los síntomas hasta los 30 o 40 años? No tenemos una respuesta para eso. Por tanto las pruebas en el recién nacido tiene gran potencial y ofrecen la posibilidad de controlar la incidencia de la enfermedad, pero presentan algunos retos.

Algunos de ellos se han visto reflejados en EEUU con la enfermedad de Crapier/Craver, una enfermedad de almacenamiento lisosómico originada por la deficiencia de una enzima. Es una enfermedad muy severa y los niños tienen una esperanza de vida de 7 años. Los científicos han descubierto que si implantan la enzima cuando el bebé tiene 3 semanas, los niños no desarrollan la enfermedad durante los dos primeros años de vida, sino hasta que tienen 5, 6 o 7 años. No se desarrollan con normalidad, pero sobreviven, aunque con problemas neurológicos. Los científicos le han realizado las pruebas a más de un millón de bebés durante un periodo de 4 años. Y lo que han descubierto es que la forma clásica de la enfermedad se da en 1 de cada 100.000 casos, probablemente como en el caso de Niemann Pick. Pero, también han descubierto que hay un mayor número de niños que presentan niveles intermedios de actividad enzimática, es decir, que no presentan los niveles tan bajos como los de la forma clásica pero sí mutaciones en el gen, lo que predice que puedes desarrollar la enfermedad más tarde. Entonces viene el problema de qué decir a esos padres. Y es por eso que se han desarrollado protocolos para hacer un seguimiento de esos niños.

A partir de esto, muchos Estados están empezando a poner en práctica estas pruebas para 6 enfermedades lisosomáticas. Por eso tenemos que estar preparados y estar al tanto de lo que está sucediendo.

Otro problema es el tema ético. Algunas familias no quieren saberlo y se molestaron al saber que se les ha hecho la prueba a sus hijos.

Alguien en el público pregunta:

– ¿Estas pruebas son obligatorias?

Dr. Patterson responde:

– Sí, lo son. Y otro factor a tener en cuenta es que estas pruebas no proporcionan un diagnóstico. Si el resultado de la prueba es positivo, se necesita una segunda muestra para dar un diagnóstico. Y ese es otro problema, porque durante un tiempo la familia está preocupada pensando en la posibilidad de que su hijo puede tener esta enfermedad.

Alguien del público comenta:

– Asumiendo que tenemos un biomarcador fiable para una prueba neonatal, que se confirma posteriormente con un análisis genético, nos enfrentamos ante un conjunto de resultados. Supongo que habrá que desarrollar un programa de seguimiento.

Dr. Patterson responde:

Por supuesto. Pero ahí está el problema, que en estas enfermedades no se sabe que va a suceder en el futuro porque algunos pacientes desarrollan la enfermedad a los 50 o 60 años de edad.

Dr. Ory comenta:

El seguimiento es muy importante para determinar si la prueba inicial ha dado un falso positivo, dado que ésta no es siempre precisa. Después viene la identificación de marcadores genéticos y bioquímicos productivos que ayudan a la hora de ofrecer asesoramiento a las familias.

Dr. Patterson:

Como he comentado, no tenemos respuesta para esto, pero quiero que la gente tenga conocimiento de lo que está sucediendo.

Otro concepto que quería explicar es la palabra “noise”. Con “noise” me refiero a los síntomas e indicios que no se atribuyen directamente al progreso primario de la enfermedad. En el caso de NPC , a pesar de que los ataques o la cataplejía forman parte del proceso subyacente de la enfermedad, éstos se pueden modificar. En la mayoría de los casos se pueden controlar. Entonces, a la hora de entender qué sucede en relación con el progreso de la enfermedad, se puede pensar en “noise”. Por ejemplo, si estamos realizando un estudio y suministramos a un paciente un fármaco A, cualquiera que sea, y al mismo tiempo se controlan los ataques y el paciente mejora. Entonces, ¿es el fármaco A o es control de los ataques? ¿Es el “noise”? Esto es algo importante.

Los problemas con el sueño son otro tema. Muchos de vosotros que tenéis hijos con NPC sabéis que algunas veces duermen por el día y están despiertos durante la noche. Todos sabemos el efecto que la falta de sueño produce en el rendimiento de la persona.

Otro punto a tener en cuenta relacionado con el “noise” son las infecciones. Todos sabemos que cuando tenemos la gripe, sentimos que los pulmones no funcionan bien. Imagínense en personas que tienen el sistema nervioso dañado, lo que significa que la capacidad de reserva es muy limitada, y simplemente con un resfriado o infección de oído se sienten mucho peor que otra persona normal con un resfriado. En este caso eso es “noise”. Se trata de un deterioro de algún mecanismo de funcionamiento producido por factores externos y no por la enfermedad de NP.

El estreñimiento. Estoy seguro de que conocéis el problema del estreñimiento con vuestros hijos. Conozco casos en los que los ataques han empeorado debido al estreñimiento. Los niños sienten bastante dolor algunas veces. Eso es una causa de “noise”.

Otro factor es la fatiga en los desplazamientos y viajes. Si realizamos un estudio entre la gente que tiene que viajar distancias largas, es muy normal estar agotado. Eso también es “noise”. Y, ¿por qué es importante? Es importante si queremos minimizar los síntomas. Y me refiero a la calidad de vida. Y es por eso que quiero que seáis conscientes de estos problemas para mejorar la calidad de vida de vuestros hijos al igual que su rendimiento. Si se realizan estudios y no se hace un seguimiento del “noise”, es posible que los efectos positivos o negativos se atribuyan al fármaco o tratamiento administrado, y sin embargo es “noise” lo que está funcionando de manera subyacente. Por eso se trata de un concepto que debemos reconocer y controlar.

Volviendo a lo que comenté anteriormente, quiero resaltar que NPC es una enfermedad tratable. Existen muchas terapias no farmacológicas que son muy importantes, además de terapias fármaco-sintomáticas. Un ejemplo es el de la fibrosis cística, una de las enfermedades de muerte prematura. Cuando empecé mis estudios de medicina en 1976, esta enfermedad era letal en la infancia y no hay había casos en la edad adulta. Un estudio muestra que la esperanza de vida ha aumentado de 31 a 37 años en la última década. No existe ningún fármaco que modifique la enfermedad de fibrosis cística, es decir no existe ninguna cura, pero lo que ha producido el aumento en la esperanza de vida es la terapia sintomática y el desarrollo de ciertos tratamientos estandarizados. No se trata de una enfermedad neurológica pero si de una enfermedad letal progresiva. Por eso, creo que hay muchas cosas que se pueden hacer. Existe un libro que explica algunas pautas y directrices de cómo tratar a los enfermos con NPC. Pero algunos de vosotros se preguntarán si tenemos pruebas de estas pautas. Pues la respuesta es no, pero tenemos que empezar de alguna forma, por eso creo que el libro es una herramienta bastante valiosa. Si todo el personal involucrado en el cuidado de estos enfermos es consciente de estas directrices, los resultados serán mucho mejores.

Me gustaría volver al estudio que comenté al principio que comenzó en el Reino Unido en los años 90. Se estableció una unidad de vigilancia e incluyeron a niños menores de 16 años que ya padecían la demencia y que cumplían 3 requisitos:

– Deterioro progresivo durante más de 3 meses.

– Pérdida de la habilidad intelectual y del desarrollo.

– Desarrollo de síntomas neurológicos anormales.

En el periodo de 12 años, estudiaron a más de 2600 casos. 1114 de ellos tuvieron un diagnóstico confirmado. 147 enfermedades diferentes y 6 grupos de diagnóstico más comunes: (Ver diapositiva en la siguiente página).

 

 

 

Hubo más casos en las zonas del Reino Unido con mayor índice de consanguineidad. Y este es el caso en la mayoría de las enfermedades raras. Durante el periodo de 12 años, encontraron 38 casos de demencia en NPC, ocupando el puesto número 8 dentro de una lista de 14 enfermedades diferentes. Estos índices proporcionan una idea de la incidencia.

Como ya no me queda más tiempo, lo voy a dejar aquí. Gracias por vuestros comentarios. Si necesitáis consultarme algo estoy a vuestra disposición. Gracias por invitarme, es siempre un placer y privilegio estar aquí.

 

 

 

 

 

 

 

BIOMARCADORES- DR ORY

 

DISCURSO Dr.ORY: BIOMARCADORES PARA LA ENFERMEDAD DE NPC.

Gracias a Steven y a Frances por introducir el tema del que yo voy a hablar ahora. Como ha explicado Frances la identificación de biomarcadores es vital en el estudio de la enfermedad de NPC y también ha comentado por qué necesitamos estos biomarcadores y su utilidad dentro de este campo. La investigación que estamos llevando a cabo en nuestro laboratorio es complementaria y se centra en los biomarcadores químicos presentes en la sangre que sirven para el diagnóstico de la enfermedad y su nivel de gravedad.

El principal obstáculo con el que nos encontramos para desarrollar terapias para la enfermedad de NPC es la inexistencia de una simple prueba de diagnóstico. En los últimos años se están llevando a cabo muchos ensayos para identificar los marcadores específicos de la enfermedad. De entre todos ellos nos hemos centrado en los marcadores bioquímicos, lo que significa que podemos medirlos mediante muestras de sangre o tejido.

Uno de los motivos por el que hemos podido llevar este proyecto adelante ha sido gracias a la ayuda de uno de nuestros compañeros, Deni Porter, del Instituto Nacional de Salud en EEUU. Hace unos 4 años Deni decidió que necesitábamos un historial clínico nacional para la enfermedad de NPC, de tal manera que podamos aprender y conocer más sobre ella. De esta forma pudimos crear un lugar donde los pacientes pueden ir, ser evaluados y recibir un seguimiento del progreso de la enfermedad. Al mismo tiempo, podemos archivar las muestras de los pacientes a lo largo de su progresión y usarlas para intentar identificar nuevos químicos y marcadores que pueden decirnos más sobre la naturaleza de la enfermedad. Gracias a su ayuda hemos podido avanzar en este campo.

Existen varios laboratorios que están investigando diferentes biomarcadores y trabajando de forma conjunta para la enfermedad de NPC. Frances está trabajando con la morfometría lisomática, Porter está trabajando con el plasma y el estudio de todas las proteínas presentes en el líquido cerebro espinal. El tema que yo voy a presentar es el del colesterol oxidado y también me gustaría ofrecer una breve introducción sobre los lípidos presentes en el plasma. Nuestro objetivo es encontrar la acumulación de grasa en la sangre porque ésta es una fuente de información en la búsqueda de biomarcadores.

La razón por la que decidimos estudiar el colesterol oxidado es porque sabemos que las células con NPC viven en un medio ambiente oxidado. También sabemos que las células con NPC acumulan gran cantidad de colesterol, por lo que parece ser que una combinación entre este ambiente oxidado y el colesterol podría 1) aumentar el colesterol oxidado o 2) ser una característica específica de la enfermedad. Decidimos llevar a cabo el estudio en ratones y posteriormente en humanos.

Abajo podéis ver una imagen de la apariencia del colesterol y las diferentes formas en su estado oxidado (diapositiva en la siguiente página). Estos son sólo algunos ejemplos, por lo que decidimos comprobar cuáles son los más comunes.

 

Mientras Deni estaba ocupado creando el historial nacional para humanos, nosotros decidimos poner en marcha el ensayo en ratones que es más fácil y rápido. Nos dimos cuenta de que sólo vivían 11 semanas más o menos y como podéis ver aquí (diapositiva en la siguiente página), sus pesos tienden a bajar con el tiempo por razones metabólicas y falta de una dieta adecuada, en especial al final de su ciclo de vida. Lo que también observamos es que los síntomas de la enfermedad empezaron a aparecer a las 6 o 7 semanas de vida, tal y como vemos en la diapositiva. Los observamos mientras realizaban una sucesión de actividades y los ratones sanos (representados en las barras grises) no mostraron ninguna dificultad para llevarlas a cabo. Sin embargo, los ratones con NPC empezaron a mostrar signos de dificultad a las 6 o 7 semanas de vida, y definitivamente a las 7 semanas mostraron dificultades en la coordinación. Casi al final de su ciclo de vida apenas podían realizar ninguna actividad.

 

Esto nos proporcionó un modelo para entender que ocurre a las 6 o 7 semanas de vida en lo que respecta al cambio de biomarcadores y, decidimos estudiar las especies de colesterol oxidado. Observamos diferentes tejidos del cerebro, hígado y bazo. También medimos plasma, porque últimamente estamos interesados en encontrar un marcador que pueda detectarse con un simple análisis de sangre.

 

No voy a mostrar todos los datos, pero sí un ejemplo de lo que sucede en la sangre con estos biomarcadores (diapositiva siguiente página). La clave es la diferencia entre los dos modelos, gris (normal) y negro (NPC) en función del colesterol oxidado. Aquí hay 4 especies representadas. En la diapositiva superior izquierda podemos ver que a las 4 semanas los ratones con NPC presentan características muy similares a los ratones sanos. En la diapositiva superior derecha se puede observar que no hay diferencias significativas en las primeras semanas de vida, pero cuando tienen 7 semanas aparecen los síntomas. Cuando descubrimos esto nos preguntamos si quizás estamos ante marcadores que pueden decirnos 1) qué ratones son los afectados frente a los que no lo están y 2) la posibilidad de la acumulación de especies a medida que la enfermedad va progresando.

 

Basándonos en las muestras de pacientes obtenidas por Deni, tomamos pacientes con NPC1, algunos de los hermanos y padres y también muestras de individuos sanos para poder hacer la comparativa.

 

Los resultados fueron interesantes. Al comienzo estudiamos varias especies pero fuimos reduciéndolas hasta 2 o 3 que creímos que eran verdaderamente relevantes. A una de ellas la llamamos especie del ensayo y a otra 7 Kilo colesterol. Las barras rojas (diapositiva siguiente página) representan los individuos sanos, las azules los hermanos y/o padres de pacientes afectados con NPC1 y, las negras son los pacientes con NPC1. Lo que se puede apreciar en las dos gráficas superiores es que los pacientes con NPC se separan bastante de las otras 2, lo que indica que estas especies son muy específicas para la enfermedad de NPC y de hecho, si observamos la gráfica inferior izquierda vemos una gran diferencia entre la barra de los pacientes con NPC y la de los individuos sanos y familiares. Otro punto que merece la pena destacar si miramos de cerca aquí (gráfica superior izquierda), es que la barra azul parece estar flotando lo que abre la posibilidad de que el mismo proceso que ocurre en la enfermedad de NPC también puede ocurrir, aunque en menor proporción, en las células de los familiares.

 

Si observamos los dos marcadores de la gráfica inferior derecha podemos ver la correlación entre las barras roja y azul. Esto indica que es muy probable que el proceso de oxidación haya estado produciendo especies de ensayo y de colesterol. Este modelo nos permite estudiar al paciente bajo esos parámetros, con lo que todos los pacientes con NPC quedan situados a la derecha de la gráfica, mientras que el grupo de individuos sanos aparece en la esquina inferior izquierda. Esto es lo que sería un resultado positivo en oposición a uno negativo.

Otra especie de colesterol oxidado es el 24-HC. La razón por la que menciono esta especie es porque es la única con la que podemos medir en la sangre y es específica para la sangre del cerebro. Todas las 24-HC que circulan en la sangre han sido producidas en el cerebro y forman una parte importante en el ciclo de vida del colesterol en el cerebro. Todo el colesterol que llega al cerebro se produce de forma local y sigue un proceso para eliminar estas 24-HC de la sangre, por lo que el cerebro tiene que devolver el colesterol. Y este proceso ocurre en las neuronas hidro, que son las que resultan afectadas en la enfermedad de NPC. Algo que ya conocemos de otros estudios y en especial de otras enfermedades neuro-degenerativas como el Alzheimer, es que las neuronas resultan afectadas a la vez que se reduce su habilidad para producir colesterol 24-HC. Cuando observamos las células en los ratones el nivel de colesterol 24-HC también se ve reducido. Esto demuestra que la enfermedad de NPC presenta una firma similar a la de otras enfermedades degenerativas.

Cuando se desarrolla un biomarcador siempre nos preguntamos sobre su especificidad. Si encontramos el mismo metabolismo para todas las enfermedades entonces no estamos ante un biomarcador muy útil. Queremos encontrar biomarcadores en las enfermedades lisosomáticas y por eso tuvimos en cuenta diferentes enfermedades lisosomáticas, entre ellas NPC, y observamos los niveles de estos marcadores (diapositiva página siguiente).

 

La cantidad de marcadores presentes en NPC fue mayor para casi todos los marcadores y en especial para el colesterol 7K. Éste mostró mayores niveles en NPC que en ninguna otra enfermedad de almacenamiento lisosomático, lo que demuestra la especificidad del marcador.

Otro factor importante es el estrés oxidativo (medio ambiente altamente oxidado) que podemos encontrar en enfermedades neurodegenerativas, cardiovasculares y diabetes. Lo que queremos saber es si estamos ante un marcador que funciona para el estrés oxidativo o es realmente estrés oxidativo más colesterol, algo bastante específico de NPC. Basándonos en los resultados obtenidos creemos que aunque los marcadores presentan bastantes similitudes, el estrés oxidativo es algo específico de la enfermedad.

Otro factor importante es la gravedad de la enfermedad. Aunque aún no tenemos todos los datos del estudio de Deni, sí utilizamos su sistema para seguir la progresión de la enfermedad con el fin de saber quién presenta la enfermedad de forma más y menos avanzada. Esto nos proporcionó algunas especies y biomarcadores con los que trabajar.

Pero, una vez que has encontrado el biomarcador en animales ¿cómo lo trasladamos a la población humana? Pues bien, trabajamos de forma conjunta con algunas instituciones e investigadores, y llevamos a cabo un ensayo de biomarcadores que finalizó en 2009. Aún estamos analizando los resultados del mismo y la realidad es que el descubrimiento de biomarcadores ayudaría también a proporcionar un diagnóstico y, creo que el uso de la tecnología nos ayuda a conseguir los mejores resultados.

En la actualidad estamos llevando a cabo algunos ensayos con otros biomarcadores y creo que vamos a conseguir muy buenos resultados en el próximo año o 2 años. Y por supuesto si tuviéramos la posibilidad de establecer un diagnóstico prematuro podríamos desarrollar nuevas terapias. Muchas gracias.

 

BBB- BARRERA HEMATOENCEFALICA

 

Conclusiones David Begley: BBB

Después de investigar si la Ciclodextrina atraviesa la barrera hemotoencefálica las conclusiones son:

  • Según los resultados obtenidos la Ciclodextrina no atraviesa la barrera del cerebro.

  • La Ciclodextrina interactúa con la barrera hematoencefálica de manera inusual.

  • La conexión entre la Ciclodextrina y la barrera hematoencefálica puede deberse a su habilidad de eliminar el colesterol del cerebro.

  • La interacción de la Ciclodextrina con la barrera hematoencefálica necesita ser investigada en profundidad, además de entender cómo es posible que la Ciclodextrina elimine el colesterol del cerebro sin atravesar la barrera.

  • Existen pruebas que demuestran que la Ciclodextrina reduce la neuropatología en la enfermedad de NPC pero se desconoce su mecanismo de acción.

 

DEMENCIA EN NPC


TRADUCCIÓN ANN HALE – DEMENCIA EN NPC

Mi ponencia está relacionada con la demencia en la enfermedad de Alzheimer.

En el cerebro existen diferentes partes que se encargan de la coordinación de diferentes actividades como: leer, hablar, pensar. Las principales areas afectadas en la enfermedad de Alzheimer son las que se ven en la diapositiva: el cortex que afecta al pensamiento, planificación y memoria; los ventrículos que son cavidades rellenas de líquido; y la zona con el círculo en rojo que se encarga del aprendizaje y retención de nueva información.

En la enfermedad de Alzheimer existe daño neurológico debido a:

  • Las placas que son depósitos de aminoácido Beta. Si se acumulan producen el bloqueo de la comunicación entre las células o la inflamción y muerte de las mismas.

  • La maraña que se observa en la diapositiva destruye el sistema de transporte celular conocido como tau.

Existen diferentes tipos de demencia:

  • Los asociados con la enfermedad de Alzheimer que incluyen: pérdida de memoria, habla y movimiento.

  • Demencia vascular: relacionada con enfermedades cardiovasculares y es algo progresivo.

  • Demencia con Cuerpos Lewy que incluye: desorientación, alucinaciones, parkinson.

  • Demencia del lóbulo frontal temporal que incluye: cambios en la personalidad, ansiedad, depresión.

  • La demencia debida a lesiones cerebrales y traumas craneoencefálicos.

  • La demencia debida a tumores cerebrales.

  • La demencia debida a infecciones de baterias y virus.

  • La demencia debida a causas metabólicas, endocrinas o por intoxicación.

Existen otros casos en los que la demencia es reversible como en los casos de:

  • Inflamación del tiroides.

  • Deficiencia de la Vitamina B12

  • Desajuste en los niveles de Calcio.

  • Lesiones Intracraneales.

 

La pregunta que mucha gente se hace es: ¿Es NPC el Alzheimer infantil?

La respuesta es NO. Lo que sucede es que la mayoría de la gente conoce el Alzheimer y no la enfermedad de Niemann-Pick por lo que tienen tendencia a generalizar. Además tampoco se conocen a fondo lo que significa la enfermedad de Alzheimer. La gente cree que el Alzheimer implica sólo pérdida de la memoria y no es así.

Algunas de las prácticas que se pueden llevar a cabo en los casos de demencia son:

  • Para la pérdida de la memoria: nombrar los objetos, tener diarios y notas, fotos de las cosas, no cambiar de ambiente.

  • Cambios en el comportammiento: evitar enfrentarse a retos, explicarselo a los amigos y profesores.

Los antisicóticos o calmantes no son beneficiosos para controlar el Alzheimer y se ha probado que tienen serios efectos secundarios.